Tronco encefálico (ou tronco cerebral): Mesencéfalo, Ponte e Bulbo

O que é o tronco encefálico?

O tronco cerebral ou tronco encefálico é um dos componentes do sistema nervoso central, e fica interposto entre o diencéfalo e a medula espinal. É essencial para vida, por controlar funções e reflexos indispensáveis a mesma.

A estrutura do tronco cerebral se dá por núcleos e fibras nervosas que geralmente encontram-se agrupadas, formando tratos, fascículos e lemniscos.

Para você ter ideia, dos 12 pares de nervos cranianos, apenas 2 deles (o nervo olfatório e o nervo óptico não fazem conexão no tronco encefálico.
O tronco cerebral é formado por três estruturas: o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. Vamos conhecer agora a anatomia dessas estruturas.

Anatomia do Tronco Encefálico

O mesencéfalo

O mesencéfalo localiza-se entre o diencéfalo e a ponte, e é atravessado por um canal conhecido como aqueduto cerebral ou aqueduto de Sylvius, que conecta o terceiro ao quarto ventrículo permitindo a passagem do líquido cefalorraquidiano (LCR). Dorsalmente a este canal encontra-se o teto do IV ventrículo, enquanto ventralmente ao aqueduto encontram-se os pedúnculos cerebrais. Esses pedúnculos se dividem em porção ventral que é a base do pedúnculo e porção dorsal que é o tegmento.

Os pedúnculos são dois feixes de fibras, calibrosos, que surgem na borda superior da ponte e penetram no cérebro. Entre os dois pedúnculos existe a fossa interpeduncular.

Existe também a substância negra, formada por melanina, e dessa substância delimitam-se sulcos, sendo dois longitudinais, um sulco lateral (o sulco lateral do mesencéfalo) e um sulco medial (sulco medial do pedúnculo cerebral). O sulco medial possui uma grande importância, pois é dele que emerge o III par craniano, o nervo oculomotor.

O teto do mesencéfalo contem algumas estruturas posteriores importantes e conhecidas que são os colículos. Os colículos são quatro eminências arredondadas, que formam a lâmina quadrigêmea, sendo dois colículos superiores e dois colículos inferiores. De cada colículo inferior, emerge o quarto par, o nervo troclear. Assim, o nervo troclear emerge abaixo do colículo inferior, contorna o mesencéfalo, e surge ventralmente entre o mesencéfalo e a ponte.

Além do surgimento do VI par inferiormente aos colículos inferiores, os colículos possuem ainda outras funções. Isso porque esses se ligam aos corpos geniculados (estruturas do diencéfalo). O colículo inferior se liga ao corpo geniculado medial e faz parte da via auditiva. Já o colículo superior se liga ao corpo geniculado lateral e está envolvido na via óptica.

No mesencéfalo temos também a presença do núcleo rubro, localizado posteriormente à substância negra do mesencéfalo e superiormente à decussação dos pedúnculos cerebelares superiores. O núcleo rubro apresenta duas porções: a porção caudal envolvida no sistema alternativo de motricidade, e a porção rostral, a principal constituinte do núcleo, e essa faz conexão com o cerebelo, com o núcleo olivar inferior e conexões corticais, estando envolvida em padrões de aprendizagem motora.

A ponte

A ponte localiza-se entre o mesencéfalo e o bulbo. Situada ventralmente ao cerebelo, repousa sobre a parte basilar do osso occipital e o dorso da sela túrcica. Possui inúmeros feixes que convergem e formam o pedúnculo cerebelar médio, um de cada lado, e esses penetra no hemisfério cerebelar correspondente.

Na superfície ventral da ponte, existe um sulco importante, o sulco basilar, que aloja a artéria basilar.

A região da ponte é muito rica quando se fala de nervos cranianos, pois muitos emergem nessa região. No limite entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio emerge um par muito importante, o quinto par. O nervo trigêmeo possui duas raízes que emergem nessa região, uma raiz maior, que é a raiz sensitiva, e uma raiz menor, a raiz motora.

Na transição entre ponte e bulbo, existe o sulco bulbopontino, também emergem alguns pares. Entre a ponte e a pirâmide do bulbo, emerge o sexto par, o nervo abducente.

Lateralmente, próximo ao flóculo do cerebelo, emerge o oitavo par, o nervo vestibulococlear. E medialmente ao nervo vestibulococlear, emerge o sétimo par, o conhecido nervo facial, envolvido, dentre diversas funções, na motricidade dos músculos da face. Entre o VII e o VIII par, surge a raiz sensitiva do nervo facial, o nervo intermédio.

O bulbo

O bulbo também conhecido como medula oblonga, é uma das estruturas que compõe o tronco cerebral. Sua forma é semelhante a um cone, e a extremidade menor “desse cone” é contínua com a medula espinal.

Superiormente, o bulbo limita-se com a ponte, pelo sulco bulbopontino onde emergem vários pares cranianos, como já conversamos.

Na superfície do bulbo, podemos ver alguns sulcos e esses se continuam na medula espinal. São esses sulcos que delimitam as porções anterior, lateral e posterior do bulbo, e na medula os correspondentes são os funículos.

Havendo essa separação, na área anterior do bulbo existe a fissura mediana anterior, e lateralmente a essa fissura, existem as pirâmides, que são eminências alongadas. As pirâmides bulbares são formadas por um feixe de fibras nervosas descendentes, que fazem a ligação entre as áreas motoras cerebrais e os neurônios motores da medula. Essas fibras (que formam o trato corticoespinal), na região mais terminal do bulbo, se cruzam, formando a decussação das pirâmides (tenho certeza que você já ouviu falar sobre isso). Quando estudamos lesões nervosas, por exemplo, é de suma importância saber se aquela estrutura lesionada, como um trato, decussa ou não nas pirâmides bulbares, pois isso vai determinar o lado de acometimento – ipsilateral ou contralateral à lesão). Devido à decussação das pirâmides, o hemisfério cerebral esquerdo controla o lado direito do corpo, e vice versa.

Na área lateral do bulbo, existem dois sulcos, o sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Entre esses sulcos, podemos observar a oliva bulbar, uma eminência oval e composta por substância cinzenta do núcleo olivar inferior.

No sulco lateral anterior, emerge o nervo hipoglosso.

Do sulco lateral posterior emergem raízes que formam o nervo glossofaríngeo e o nervo vago, além de fibras que formam a raiz craniana do nervo acessório.

E a área posterior do bulbo, situada entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, é contínua com a medula, e, portanto dividida em funículo grácil e funículo cuneiforme, sendo constituídos por fibras ascendentes, originadas na medula, e que terminam como dois núcleos – o núcleo grácil e núcleo cuneiforme, e na topografia dos núcleos, notam-se duas proeminências, o tubérculo do núcleo grácil e o tubérculo do núcleo cuneiforme, respectivamente.

Confundiu-se com tantos nervos emergindo nessa região? Veja esse desenho esquemático:

Importante já ressaltar a importância do bulbo. O bulbo é uma estrutura importantíssima no nosso organismo, sendo chamado de centro vital. Isso porque, nele se localiza o centro respiratório que faz a regulação do ritmo respiratório. Além desse controle essencial, no bulbo localiza-se também o centro vasomotor e o centro do vômito. Especialmente pelo centro respiratório e centro vasomotor, lesões nessa região são perigosíssimas, como uma lesão de base de crânio, pois a ausência de atividade desses centros pode levar à morte.

Além de lesões na região, o uso excessivo de narcóticos também é perigoso, pois, o bulbo é sensível a tais substâncias, e tal uso pode deprimir fortemente o bulbo, e o indivíduo evoluir ao óbito por parada respiratória.

Voltando para a anatomia, as partes posteriores da ponte e do bulbo formam o assoalho do quarto ventrículo, a fossa romboide, e não poderíamos deixar de falar dessa região pois é nele que estão localizadas diversas estruturas importantes. O locus ceruleus que possui hormônios produtores de melanina, e nos mantém em vigília. A área vestibular que contêm neurônios envolvidos na via auditiva. O trígono do nervo vago, que contém o núcleo desse nervo, e está envolvido no peristaltismo. O trígono do hipoglosso, que também contém o núcleo do mesmo
nervo, e está envolvido com a motricidade da língua. A área postrema relacionada ao reflexo do vômito. E o colículo facial, formado por fibras do nervo facial.

Vias do Tronco Cerebral

Agora que já falamos da anatomia e conhecemos algumas estruturas importantes do tronco cerebral, vamos falar das vias, ascendentes e descendentes, que estão presente nessa região e suas respectivas funções.

Antes de falar das vias em si, é importante termos uma visão geral do tronco encefálico. Na porção anterior do tronco passam as vias descendentes, que como veremos a seguir, estão relacionadas às funções motoras. Já na parte posterior, no tegmento, temos as vias ascendentes envolvidas em funções sensoriais.

Vias ascendentes do Tronco Cerebral

No tronco cerebral, temos algumas vias ascendentes, e como veremos, envolvidas nas funções sensoriais.

Uma dessas vias é o feixe espinotalâmico lateral e anterior. Esse feixe participa da sensibilidade termoalgésica (temperatura e dor) e sensibilidade tátil protopática (relacionada ao tato grosso e pressão).

Existem também dois lemniscos: o medial e o lateral. O lemnisco medial é formado no bulbo, e conduz a sensibilidade vibratória, proprioceptiva (reconhecimento dos segmentos corporais no espaço) e tátil epicrítica (tato fino e preciso). Já o lemnisco lateral, formado na ponte e se estendendo até o colículo inferior do mesencéfalo, é o responsável por conduzir fibras de sensibilidade acústica.

E outra via ascendente são os feixes espinocerebelares anterior e posterior, que como o nome sugere fazem conexão com o cerebelo, pois levam informações de propriocepção inconsciente ao cerebelo.

Vias descendentes do Tronco Cerebral

Além dos estímulos ascendentes, passam também pelo tronco cerebral vias descendentes, envolvidas nas funções motoras.

Uma dessas vias é muito conhecida, o feixe piramidal que se dá pela união dos feixes corticoespinal e corticonuclear. Esse feixe segue até as pirâmides bulbares, onde cruza para o lado oposto, na decussação das pirâmides, e por isso dizemos que o hemisfério cerebral esquerdo controla o lado direito do corpo e vice versa.

Próximo ao feixe piramidal segue também o feixe corticopontino que faz sinapse com os núcleos da base da ponte, e desses partem axônios para o lado oposto, fazendo conexão com o cerebelo.

Existem também os feixes rubroespinal (originado no mesencéfalo) e reticuloespinal (originado no bulbo) que são as vias finais do sistema extrapiramidal.

Outra via descendente é o feixe central do tegmento, que faz a ligação entre o núcleo rubro e o núcleo olivar inferior, integrando assim o neocerebelo e o núcleo rubro.

O feixe tectoespinal e tectonuclear, originam-se nos colículos superiores, também decussam (no tegmento do mesencéfalo), e fazem a conexão de neurônios envolvidos com os estímulos do II par craniano, o nervo óptico, enviando informações para o III, IV e VI par. Esses feixes estão envolvidos com os movimentos reflexos dos olhos e da cabeça frente a estímulos visuais.

E por fim, existe também o feixe simpático central, que diferente de todos os outros, não está envolvido com funções motoras, mas sim com o sistema nervoso simpático, e uma vez lesado pode causar a síndrome de Horner, caracterizada por ptose, miose, enoftalmia e anidrose.

Formação reticular

Acredito que você já deve ter ouvido falar na formação reticular, mas você sabe as funções em que ela está envolvida?!

A formação reticular é formada por um conjunto de neurônios e axônios que percorrem o tegmento, e se estende até o tálamo (componente do diencéfalo).

A formação reticular está envolvida na manutenção do ciclo sono vigília, no controle da respiração, no controle do sistema nervoso autônomo, e ainda do sistema vestibular e extrapiramidal

No ciclo sono vigília, especialmente na vigília, alguns neurônios são essenciais para nos manter acordados, que são os neurônios da formação reticular ascendente. Lesões desses neurônios podem levar o paciente ao coma, pela ausência da atividade de manutenção da vigília.

Como conversamos anteriormente, no bulbo existem os centros respiratório e vasomotor. A formação reticular atua no sistema nervoso autônomo por meio do centro vasomotor. E o centro respiratório, localizado também no bulbo, é quem mantém a respiração involuntária. Por isso, lesões bulbares podem ser catastróficas, levando a respiração atáxica (Ritmo de Biot) e até apneia. Porém, a formação reticular não está localizada apenas no bulbo, e lesões em outras partes do tronco cerebral ou até mesmo diencéfalo também pode alterar o padrão respiratório, sendo o exame físico do aparelho respiratório um importante aliado no diagnóstico topográfico da lesão. Lesões no diencéfalo podem cursar com um padrão respiratório muito conhecido, a respiração de Cheynes-Stokes. Lesões nas fibras mesencefálicas podem levar a hiperventilação neurogênica central. E lesões nas fibras da ponte, levam a respiração apnêustica, onde notam-se pausas prolongadas ao fim da expiração.

Reflexos do Tronco Encefálico

Até agora tudo o que falamos tem sua importância, seja a anatomia, sejam as funções de determinadas estruturas. Mas o que vamos falar agora é ESSENCIAL para a vida prática, para estudo de outras patologias, inclusive a morte encefálica.

Como vimos, o tronco cerebral possui muitas funções, além de fazer a conexão de muitas estruturas. E ele também está relacionado a muitos reflexos, que resultam dessa interação de estruturas. Esses reflexos são em sua maioria fáceis de serem realizados e serão essenciais.

Ao se deparar com um paciente comatoso, seja decorrente de algum trauma ou decorrente do uso indevido de determinada substância, a pesquisa dos reflexos pode trazer informações importantes a respeito do tronco encefálico, indicando se sua função está mantida ou não, se houve alguma lesão ou possível compressão do mesmo.

Vamos então aos reflexos, falando separadamente dos reflexos do mesencéfalo, da ponte e do bulbo.

Reflexos mesencefálicos

Existem dois importantes reflexos do mesencéfalo: o reflexo fotomotor e consensual e o reflexo de convergência.

O reflexo fotomotor e consensual se dão pela via aferente que é o nervo óptico (II par craniano) e via eferente que é o nervo oculomotor (III par craniano). Para avaliar esse reflexo é necessário um ambiente escuro. Primeiramente realiza-se o reflexo fotomotor (direto) onde o examinador posiciona a sua mão perpendicularmente ao nariz do paciente, e incide um feixe luminoso no olho, e observa a reação desse mesmo olho. O esperado é que ocorra a miose ipsilateral. Depois o reflexo consensual (ou fotomotor indireto), onde realiza-se o mesmo procedimento, mas dessa vez observa o olho contralateral, ou seja, aquele que não recebeu a luz, e o esperado é que também ocorra a miose.

O reflexo de convergência também faz parte dos reflexos mesencefálicos, porém este precisa ser realizado com o paciente acordado. Assim como o anterior, a via aferente é o nervo óptico e a via aferente o nervo oculomotor. Na realização desse teste, o examinador posiciona o dedo próximo ao nariz e pede que o paciente olhe para o dedo. O esperado é a convergência dos dois olhos para dentro.

Reflexos Pontinos

Três reflexos são desempenhados por estruturas pontinas: o reflexo oculocefálico e oculovestibular, reflexo corneopalpebral e reflexo de piscar.

O reflexo oculocefálico e oculovestibularenvolvem a atuação do VIII, do VI e do III par craniano. O reflexo oculocefálico é avaliado girando rapidamente a cabeça do paciente para um lado e depois para o outro. O esperado em um paciente acordado é que ocorram desvios rápidos compensatórios, gerando um nistagmo horizontal para o lado em que se girou a cabeça. Porém, em um paciente comatoso, ao girar a cabeça do para o lado direito, por exemplo, ocorre o desvio do olhar conjugado para a esquerda, o conhecido “olhos de boneca”.

Existe também o reflexo oculovestibular, ou prova calórica, que é realizado com estímulos térmicos ao invés de estímulos rotatórios. Para realizar o teste, pode ser utilizada a água morna ou gelada. Ao fazer o estímulo com água morna, injetando 50 ml no ouvido externo de um lado, ocorre o desvio do olhar conjugado para o lado oposto ao estímulo. Por outro lado, se o teste for realizado com água fria, percebe-se o desvio do olhar conjugado para o mesmo lado estimulado. Se o paciente estiver acordado ocorrerá o nistagmo.

Esses dois reflexos, oculocefálico e oculovestibular, quando presentes em pacientes comatosos indicam que não há uma disfunção pontina grave. Além disso, é importante atentar-se antes da execução dos testes que, o teste do reflexo oculocefálico não pode ser realizado em pacientes vítimas de trauma cervical, e o teste do reflexo oculovestibular não pode ser realizado em pacientes com perfuração da membrana timpânica.

Outro reflexo pontino é o reflexo corneopalpebral. A via aferente desse reflexo é o V par (nervo trigêmeo) e a via eferente o VII par (nervo facial). Para testá-lo deve ser realizado um estímulo tátil da córnea com um algodão ou gaze estéril. O esperado é que ao tocar a córnea ocorra o fechamento palpebral bilateral. Se houver lesão em um dos nervos envolvidos, o reflexo ou o fechamento da pálpebra não ocorrerá apenas no lado lesado.

E por fim o reflexo de piscar, que envolve o II par (nervo óptico), o responsável pela via aferente, e o nervo facial, responsável pela via eferente. Esse reflexo é um reflexo que utilizamos ao longo do nosso dia, sempre que um objeto se aproxima rapidamente dos nossos olhos, imediatamente fechamos os olhos, no ato de piscar.

Reflexos Bulbares

E agora falando dos reflexos bulbares temos quatro reflexos importantíssimos.

Um deles é o reflexo do engasgo. O principal responsável é o IX par, o nervo glossofaríngeo. Ocorre ao realizar um estímulo tátil na base da língua e na faringe, provocando a contração faríngea e do palato mole levando ao engasgo.

Outro reflexo e que está muito presente em nosso dia a dia é o reflexo do vômito. O estímulo para desencadear esse reflexo é o mesmo do anterior, estímulo tátil na base da língua e na faringe. Por exemplo, ao escovar a porção mais posterior da língua (a sua base). Os nervos envolvidos são IX par, como via aferente, e X par como via eferente.

O reflexo da tosse é também importantíssimo, e os nervos envolvidos e o estímulo do reflexo são semelhantes.

Existe também o reflexo cilioespinal. A via aferente é formada pelo V par e nervos sensitivos de C1 ou C2, e a via eferente pelo feixe simpático central. E como testá-lo? Basta realizar a estimulação dolorosa na face ou no músculo trapézio, e ocorre midríase bilateral.

O tronco cerebral está envolvido em muitas funções. E vale a pena estudá-las de forma aprofundada.

Reflexos do tronco cerebral e a morte encefálica

Como eu disse o teste desses reflexos são essenciais para a prática clínica, inclusive para o diagnóstico de morte encefálica. O quadro abaixo traz alguns reflexos que devem ser testados no manejo do paciente em possível morte encefálica como o reflexo oculomotor (fotomotor e consensual), reflexo corneopalpebral, reflexo oculocefálico, reflexo oculovestibular e o reflexo da tosse. E no quadro de morte encefálica, espera-se a ausência desses reflexos, apresentando os seguintes resultados:

Veja com mais detalhes esses testes clínicos realizados para diagnóstico de morte encefálica.

Você sabia que o tronco cerebral participava de tantas funções?!! Imaginava que ele fosse tão importante assim?!! Espero que tenham gostado e que essa conversa de hoje tenha ajudado em seus estudos!

E como é um assunto muito complexo e importante, temos aulas incríveis em nosso site. Veja aqui a Anatomia do Tronco Encefálico e as Síndromes de tronco cerebral.

Bons estudos e até a próxima!!!