O que é a psoríase?
A psoríase é uma doença do grupo das dermatoses inflamatórias. É uma doença crônica, que apresenta períodos de remissão. Caracteriza-se por ser uma dermatose eritematodescamativa, assim ocorre a formação de pápulas eritematosas, onde essas pápulas se confluem e formam placas, e essas descamam. Apesar de ser uma doença que se manifesta principalmente na pele, ela pode manifestar-se em outros locais, como nas articulações.
E uma informação importante: NÃO é contagiosa!
Acomete igualmente homens e mulheres e pode se manifestar em qualquer idade, mas seu pico de incidência se dá entre 20 e 30 anos (psoríase tipo 1), e um segundo pico após os 50 anos de idade (psoríase tipo 2).
A psoríase acomete cerca de 3% da população, sendo assim uma doença relativamente comum.
A pele
Sendo a psoríase uma doença que acomete principalmente a pele, vamos relembrar rapidamente a estrutura da pele, para assim compreendermos melhor a fisiopatologia e manifestações clínicas da psoríase.
Funções da pele
A pele é considerada o maior órgão do corpo, correspondendo a 15% do peso corporal. Ela reveste e delimita nosso organismo, possuindo diversas funções. Uma delas é a proteção, tanto mecânica quanto física. Essa proteção é exercida pela estrutura da pele em si, e pela presença da melanina produzida pelos melanócitos, que protege a pele das radiações. Outra função exercida é percepção por meio dos elementos nervosos presentes, reconhecendo assim sensações como calor, frio, dor e tato. A pele desempenha também a função de hemo e termorregulação. A hemorregulação se dá pelos extensos plexos vasculares presentes na pele, e esses podem se contrair ou dilatar, alterando o débito sanguíneo periférico e influenciando assim no débito circulatório geral. Já a termorregulação ocorre pelo sistema autônomo, e também envolve os vasos sanguíneos, que ao se vasodilatarem eliminam o suor, eliminando também o calor. O suor é produzido pelas glândulas sudoríparas. Outra função é a secreção de substâncias como a queratina, a melanina, o suor e o sebo. Outra função é a excreção de substâncias, por meio do suor, eliminando diversas substâncias, entre elas água, eletrólitos, bicarbonato, ureia, metais pesados, medicamentos e etc. A pele é também um sítio endócrinometabólico, atuando na síntese e conversão de muitas substâncias como a testosterona, a di-hidrotestosterona, vitamina D, entre outras. E ainda, faz parte da resposta imunológica, por ser a barreira inicial contra bactérias e toxinas.
A estrutura da pele consiste na união de três camadas: epiderme, derme e hipoderme.
Imagem 2: Estrutura da pele.
Epiderme
A epiderme é a camada mais externa, formada por tecido epitelial estratificado queratinizado. Os queratinócitos correspondem a grande maioria das células que compõe a epiderme. Esses são também os responsáveis pela composição dos anexos como unhas, cabelos e glândulas. Os melanócitos também compõe a epiderme e possuem um importante papel, por secretarem a melanina, que é responsável pela absorção de radiação UV. Existem também as células de Langerhans que possuem função imunológica, atuando no reconhecimento, internalização, processamento, e apresentação de antígenos. Além disso, existem as células de Merkel, que atuam como mecanorreceptores em locais de sensibilidade tátil e liberam neurotransmissores mediante pressão sobre a pele. Por último, existem as células dendríticas indeterminadas que não possuem função conhecida.
A epiderme é composta por várias camadas: camada basal, camada espinhosa, camada granulosa, camada lúcida e camada córnea.
A camada basal é a camada mais profunda e composta por uma fileira de queratinócitos com capacidade de multiplicação.
A camada espinhosa ou camada de Malpighi surge logo após a camada basal. Os queratinócitos vão se diferenciando à medida que vão emergindo nas camadas. Nessa camada espinhosa, eles além de sofrerem alterações na forma, tornam-se riscos em desmossomos expressos na membrana, em forma de espinhos.
A camada granulosa é formada por queratinócitos com grânulos citoplasmáticos e basofílicos. Esses grânulos contêm a queratina.
A camada lúcida pode ser observada na transição entre granulosa e córnea, onde os queratinócitos estão em processo de modificação.
E por fim, temos a camada córnea, a mais externa da epiderme, sendo o real limite entre o indivíduo e o meio ambiente. Os queratinócitos presentes nessa camada sofrem uma intensa modificação, perdem seus núcleos e tornam-se achatados, formam ligações cruzadas entre os filamentos de queratina, aumentando a resistência, e liberam substâncias que formam um cimento intercelular. Com o envelhecimento, esses queratinócitos descamam e são eliminados para o meio.
Imagem 3: Epiderme e suas camadas.
Derme
A derme fica localizada abaixo da epiderme, e a união entre epiderme e derme se dá pela junção dermoepidérmica. A derme corresponde a uma camada de tecido conjuntivo, que contém fibras colágenas, fibras de elastina, material amorfo (água e substâncias retentoras de água, como o ácido hialurônico). Além do tecido conjuntivo propriamente dito, é nessa camada que são encontradas estruturas vasculares, nervosas e os anexos epidérmicos. Diversos tipos celulares estão presentes na derme, como os fibroblastos, histiócitos, macrófagos e células dendríticas – sendo os três últimos componentes do sistema reticuloendotelial – e os mastócitos. Algumas células podem ser encontradas na derme, mas de forma transitória, como os linfócitos e os plasmócitos.
Assim como a epiderme, a derme também pode ser dividida em três partes. A derme papilar (pode ser observada na imagem 3) é a camada mais superficial da derme, contém muitas fibras colágenas finas dispostas verticalmente e importante celularidade. A derme reticular é a camada mais profunda da derme, e contém fibras colágenas grossas e dispostas horizontalmente. A terceira parte é a derme adventícia, que fica ao redor de vasos e anexos, sendo formada por fibras colágenas finas.
A derme possui importante inervação e vascularização. A inervação é realizada por terminações nervosas livres, estruturas sensoriais organizadas e fibras autonômicas. O sistema nervoso autônomo é responsável pela inervação das glândulas sudoríparas, musculatura lisa dos vasos e músculo eretor do pelo. Já as terminações nervosas livres e as estruturas sensoriais organizadas estão envolvidas na identificação de estímulos como tato, temperatura, dor e pressão.
A pele possui também uma rica vascularização, formada por arteríolas, capilares arteriais e venosos e vênulas. Essa vascularização está envolvida na regulação da temperatura e da pressão arterial, cicatrização e funções imunológicas.
Hipoderme
A hipoderme é a camada mais profunda da pele, e é formada por lóbulos de adipócitos, por isso é conhecida como panículo adiposo. É de suma importância para a movimentação da pele sobre a musculatura, além de atuar como isolante térmico, depósito de calorias, amortecedor de traumas e função endócrina.
Fisiopatologia da Psoríase
A psoríase é uma doença inflamatória e hiperproliferativa. A inflamação ocorre na derme papilar, levando ao eritema, e a hiperproliferação ocorre na epiderme, levando ao espessamento e descamação da pele.
Sua fisiopatologia está relacionada ao encurtamento do ciclo evolutivo dos queratinócitos. O ciclo normal seria cerca de 28 dias, e na psoríase esse ciclo reduz para 7 dias. Com isso, tem-se a formação de escamas decorrente da imaturidade dos queratinócitos.
Há uma importante interação dos queratinócitos com os linfócitos T. A liberação de TNF-alfa (Fator de Necrose Tumoral – alfa) também é importante no desenvolvimento da doença. Os neutrófilos também são vistos em exames histopatológicos, infiltrando as áreas acometidas.
Histopatologia
O exame histopatológico pode ser importante no caso de dúvida clínica.
Em quadros de psoríase existem algumas características histopatológicas que corroboram com o diagnóstico. São elas: paraceratose (aparece o núcleo nas células da camada córnea), acantose regular dos cones interpapilares (pelo espessamento da camada córnea), ausência da camada granulosa, papilomatose (as papilas dérmicas se projetam sobre a epiderme) e capilares dilatados e tortuosos, e acúmulo de neutrófilos no estrato córneo.
Fonte: Anatomia Patológica – UNICAMP
Imagem 4: Alterações da pele decorrentes da psoríase.
Fatores de Risco
Apesar da psoríase não ter uma causa conhecida, sabe-se que é uma doença multifatorial. Acredita-se que seja uma doença que envolve fatores genéticos e fatores ambientais.
A predisposição genética é um fator muito importante, podendo aumentar em até 10 vezes o risco de desenvolver psoríase se houver história familiar de primeiro grau. Especialmente na psoríase do tipo I, que ocorre precocemente, existe uma importante associação com antígenos de histocompatibilidade como HLA-Cw6 e HLA-DR7.
Além do fator genético envolvido, são necessárias interações ambientais para que ocorra a expressão dos genes envolvidos. Existem muitos fatores ambientais envolvidos na instalação e/ou agravamento.
O próprio ambiente pode influenciar como o clima frio ou a exposição solar excessiva. O estresse emocional também está muito relacionado à psoríase.
Medicamentos também podem deflagrar a doença, como os betabloqueadores, o lítio, os AINEs, os corticoides se forem interrompidos de forma abrupta, causando o efeito rebote, os medicamentos antimaláricos e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA – exemplo, captopril, enalapril).
Traumas e microtraumas cutâneos também são fatores de risco. Esses traumas podem ser físicos, químicos, elétricos ou cirúrgicos. Esses traumas geram o fenômeno de Koebner.
Infecções podem estar envolvidas. A infecção pelo HIV relaciona-se principalmente a forma generalizada da psoríase. Outra infecção que atua como um importante fator de risco é a infecção por Streptococcus que está relacionada a um tipo de psoríase, que é a psoríase gutata, a qual falaremos mais a frente.
Nota-se ainda alterações metabólicas e endócrinas como fatores de risco, sendo algumas alterações importantes a hipocalcemia, diabetes mellitus, tireoidopatias (Leia mais sobre Hipertireoidismo aqui), e diálise.
O álcool e o tabagismo são fatores de risco descritos também. Por fim, a xerose (que consiste no ressecamento da pele) também pode ser considerada como um fator de risco.
Assim, o indivíduo tendo fatores genéticos e estando na presença de fatores ambientais deflagradores da doença, pode desenvolver a psoríase.
Manifestações Clínicas da Psoríase
A lesão típica da psoríase é uma lesão eritematodescamativa, com limites bem precisos, podendo se apresentar em diferentes tamanhos (desde milímetros (mm) até centímetros (cm) formando grandes placas). Tal lesão pode ser circundada por um halo claro, o halo de Woronoff. As escamas formadas são grandes, aderentes e branco-prateadas. Essas lesões geralmente são assintomáticas, mas uma parcela pode ser acompanhada de sintomas como prurido e queimação.
Fonte: SOUTOR, Dermatologia Clínica, Artmed, 2014
Imagem 5: Lesão típica da Psoríase.
Ao examinar a lesão por meio da curetagem metódica de Brocq (realização de raspado de lesões com o auxílio de uma cureta), nota-se alguns sinais que auxiliam no diagnóstico: o sinal da vela e o sinal do orvalho sangrento, conhecido também como Sinal de Aupitz. O sinal da vela consiste no destacamento de escamas como descascar vela. Já o sinal de Aupitz, ou sinal do orvalho sangrento, é característico e ocorre ao realizar a curetagem onde nota-se papilomatose e vasos sanguíneos no topo das papilas dérmicas, brotando gotas de sangue segundos após a curetagem.
Anteriormente, citei o fenômeno de Koeber, relacionado a traumas ou microtraumas, certo? Esse fenômeno nada mais é do que o surgimento de uma lesão típica da doença na topografia do trauma cutâneo.
Formas Clínicas da Psoríase
A psoríase pode se apresentar de diferentes formas que podem manifestar-se simultaneamente ou mudar ao longo do tempo.
Vamos falar sobre as formas vulgar, gutata, invertida, palmo-plantar, ungueal, pustulosa, eritrodérmica, medicamentosa e artropática.
Psoríase Vulgar
A psoríase vulgar é a forma clínica mais comum. A apresentação típica é caracterizada pela presença de placas eritematodescamativas, que podem localizar-se em qualquer lugar, sendo o mais comum na face extensora dos membros como cotovelos, joelhos e no couro cabeludo.
Fonte: WOLFF, Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 2019
Imagem 6: Psoríase Vulgar em face extensora – cotovelo
Fonte: WOLFF, Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 2019
Imagem 7: Psoríase em couro cabeludo.
Psoríase Gutata
A psoríase gutata tem como característica o início abrupto após infecção por Streptococcus. Por exemplo, paciente apresenta infecção de trato respiratório superior e cerca de 2 a 3 semanas após, surgem abruptamente as lesões. Como são essas lesões?
São lesões menores, em forma de “gotas”, arredondadas, com tamanho entre 0,5 e 1,5 cm, que predominam na região do tronco.
Acomete principalmente crianças e adultos jovens.
Fonte: SOUTOR, Dermatologia Clínica, Artmed, 2014
Imagem 8: Psoríase Gutata
Psoríase Invertida
A psoríase invertida, apesar de também ter a lesão típica que é a eritematodescamativa, possui como característica uma lesão muito mais eritematosa, e pouca ou nenhuma descamação.
Essa forma clínica manifesta-se em áreas de flexão.
Possui uma predileção por pacientes HIV positivos.
Fonte: SOUTOR, Dermatologia Clínica, Artmed, 2014
Imagem 9: Psoríase Invertida
Fonte: WOLFF, Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 2019
Imagem 10: Psoríase Invertida na região inframamária
Psoríase Palmo-plantar
Como o próprio nome sugere, essa forma clínica é caracterizada por lesões eritematodescamativas nas palmas das mãos ou planta dos pés, podendo acometer total ou parcialmente.
Fonte: WOLFF, Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 2019
Imagem 11: Psoríase palmoplantar
Psoríase Ungueal
Uma importante parcela das pessoas possui acometimento ungueal pela psoríase. O acometimento ungueal é ainda mais prevalente nos pacientes com doença articular. Essas lesões ungueais podem preceder em anos as lesões cutâneas.
Existem algumas lesões ungueais típicas como as unhas em dedal com depressões cupuliformes, os “pittings” ungueais, que são depressões puntiformes. As unhas também podem sofrer alargamento de sua base. Ocorre também o acumulo de queratina subungueal ocasionando a hiperqueratose subungueal. Manchas amareladas ou amarronzadas, conhecidas como manchas de óleo, também podem aparecer. Por fim, pode ocorrer a onicólise (descolamento da unha).
Fonte: WOLFF, Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 2019
Imagem 12: Psoríase Ungueal – Escavação nas placas ungueais
Psoríase Pustulosa
Além da presença de placas eritematodescamativas, podem surgir também pústulas estéreis nessas placas.
Existem duas formas de psoríase pustulosa: a forma localizada e a forma generalizada.
A forma localizada é caracterizada pela presença de uma lesão única ou por algumas pequenas lesões, mas que geralmente não evolui para a forma generalizada. Existem dois tipos de psoríase pustulosa localizada. A primeira delas é a acrodermatite contínua de Hallopeau, que apresenta lesões nas extremidades dos dedos e pode destruir a lâmina ungueal, fazendo com que o indivíduo perca a unha.
Fonte: WOLFF, Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 2019
Imagem 13: Acrodermatite Contínua de Hallopeau
A segunda forma é a pustulose palmoplantar abacteriana que é caracterizada por eritema, descamação e pústulas, bilaterais e simétricas, na palma das mãos e na planta dos pés.
Fonte: SOUTOR, Dermatologia Clínica, Artmed, 2014
Imagem 14: Psoríase Pustulosa Palmoplantar
Já a forma generalizada, que é conhecida também como Psoríase de Von Zumbusch, a evolução é muito rápida e leva ao comprometimento sistêmico. O principal fator desencadeante é a interrupção abrupta do uso de corticoide sistêmico. O paciente apresenta queda do estado geral, leucocitose, febre alta, elevação do VHS (Velocidade de hemossedimentação), e hipocalcemia. Pode levar ao óbito. Após algumas semanas, as erupções pustulosas regridem e pode evoluir para a forma eritrodérmica ou reverter ao quadro presente anteriormente.
Fonte: WOLFF, Dermatologia de Fitzpatrick: atlas e texto. 2019
Imagem 15: Psoríase de Von Zumbusch
Psoríase Eritrodérmica
Na psoríase eritrodérmica há predomínio de eritema. É uma forma grave da psoríase. As lesões acometem de 85 a 100% da pele. É acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, desidratação, anemia e desequilíbrio hidroeletrolítico e proteico. Geralmente decorre da evolução de outra forma de psoríase, como o tipo pustulosa generalizada, ou pode ser secundária a farmacodermias e retirada abrupta de corticoide.
Fonte: Science Photo Library
Imagem 16: Psoríase Eritrodérmica
Psoríase Medicamentosa
A psoríase medicamentosa é decorrente do uso de fármacos, que levam ao desenvolvimento da doença ou agravamento da mesma. Como conversamos nos fatores de risco, existem alguns medicamentos relacionados a esse quadro como o lítio, betabloqueadores (exemplo: propanolol), corticoide (pela retirada abrupta), antimaláricos e AINEs.
Psoríase Artropática
A psoríase artropática ou artrite psoriática, consiste numa artropatia inflamatória crônica, soronegativa, ou seja, o fator reumatoide é negativo, e não há nódulos subcutâneos, afastando assim um importante diagnóstico diferencial, que é artrite reumatoide. Leva a um importante grau de morbidade pela limitação de movimentos decorrente da doença. Existem diferentes tipos de psoríase artropática. A principal é a oligo/poliarticular assimétrica, correspondendo a cerca de 70% dos quadros, e acomete articulações como joelhos, tornozelos, punhos e também pequenas articulações tanto das mãos quanto dos pés. O segundo tipo mais comum é a poliartrite simétrica, sendo clinicamente indistinguível da artrite reumatoide. Além desses, existem outros tipos de psoríase artropática, menos comuns, como a forma típica que acomete as articulações interfalangeanas, principalmente as distais; a forma axial ou espondilite que acomete a coluna vertebral com pseudossindesmófitos e assimétricos; e a forma erosiva ou mutilante, que é representada por lesões osteolíticas e presença de anquilose, e pode manifestar-se por espondilite e sacroileíte.
Gravidade da Psoríase
A psoríase pode ser classificada segundo a gravidade em leve, moderada ou grave.
A psoríase leve é aquela marcada por placas estáveis, e que afetam menos de 10% da superfície corporal. A psoríase gutata é classificada como psoríase leve.
A psoríase moderada é aquela que compromete entre 10 e 25% da superfície corporal, e sem comprometimento articular ou palmoplantar.
E a psoríase grave é aquela em que mais de 25% da superfície corporal é acometida, ou que acometa regiões como face, área genital, mãos e pés. A artrite psoriásica (ou psoríase artropática) é uma apresentação que acomete articulações e é por si só considerada grave. As formas eritrodérmica e forma pustulosa generalizada (Psoríase de Von Zubusch) também são consideradas formas graves de psoríase.
Diagnóstico
O diagnóstico da psoríase é principalmente clínico. Como conversamos, a lesão típica da psoríase é bem característica e permite assim identificar que se trata de uma dermatose eriematodescamativa. No exame físico da lesão pela curetagem metódica de Brocq pode-se extrair informações importantes que auxiliam ainda mais para o diagnóstico.
Exames laboratoriais são inespecíficos na maioria das formas clínicas.
Se houver dúvida no diagnóstico clínico, pode-se realizar o exame histopatológico, para confirmação.
Tratamento
O tratamento da psoríase varia muito, de acordo com a gravidade, forma clínica, extensão das lesões, morbidade, comorbidades, uso de medicamentos, e tratamentos prévios. Assim, o tratamento deve ser individualizado, avaliando diversos parâmetros do paciente para alcançar os objetivos do tratamento que são controle clínico da doença.
O tratamento se baseia em três pilares: tratamento tópico, fototerapia, e tratamento sistêmico.
Tratamento tópico
O tratamento tópico é indicado para as formas localizadas e em quadros leves ou moderados. Existem medicamentos tópicos na forma de creme, pomada e xampu, e a escolha deve levar em consideração as características do local de acometimento.
Como o tratamento é prolongado, podendo durar anos, os esquemas terapêuticos geralmente realizam o esquema rotatório de medicamentos para evitar efeitos colaterais cumulativos.
Diversos medicamentos podem ser utilizados. Os corticoides tópicos são os mais utilizados. Os análogos da vitamina D3, o calcitriol ou calcipotriol inibem a proliferação e induzem a diferenciação celular. Também pode-se utilizar a antralina (ditranol), que é utilizada há muitos anos e atua inibindo o metabolismo enzimático e atividade mitótica. Porém, alguns efeitos colaterais podem aparecer, como a ocorrência de irritação e manchas associadas ao uso da antralina. O coaltar ou alcatrão atua afetando as células epidérmicas psoriáticas por meio da inibição enzimática e ação antimitótica, bloqueando a proliferação celular. O tazaroteno, um retinoide utilizado no tratamento da psoríase, inclusive associado ao corticoide tópico, possui bons resultados, porém é contraindicado em gestantes e mulheres em idade fértil, ou em indivíduos que estejam em uso de medicamentos fotossensibilizantes. Além dissso, alguns medicamentos mais recentes, imunomoduladores, também podem ser usados como o pimecrolimo e tacrolimo.
Utilizam-se como coadjuvantes do tratamento emolientes como águas termais e ceratolíticos e hidratantes para melhorar o aspecto descamativo, como ácido salicílico 3 a 6% ou ceramidas.
Fototerapia
A fototerapia é uma importante linha de tratamento podendo ser utilizada em quadros generalizados de psoríase ou em quadros que não responderam ao tratamento tópico.
A fototerapia atua por ter uma atividade antiproliferativa, imunossupressora e anti-inflamatória. Sua grande vantagem é que se pode realizar o tratamento de áreas pequenas ou grandes sem que haja efeito sistêmico.
Existem diferentes tipos de fototerapia: a UVB de banda estreita e a PUVA. A fototerapia por UVB de banda estreita geralmente é realizada associada ao alcatrão, no método de Goeckerman. Nesse método o paciente utiliza o alcatrão tópico em todas as lesões e após é submetido a doses diárias de UVB. Já o PUVA, consiste na associação de psoraleno com UVA. Ele pode ser PUVA sistêmico, indicado em quadros extensos, e a PUVA tópica, indicada para quadros localizados como na região palmoplantar ou couro cabeludo.
Tratamento Sistêmico
Por fim, o tratamento pode ser sistêmico, por meio do regime rotatório de medicamentos. Este é indicado em quadros de psoríase grave como a psoríase eritrodérmica, psoríase pustulosa generalizada, e psoríase artropática.
Os medicamentos clássicos utilizados são metotrexate, acicretina e ciclosporina. O metotrexate geralmente é o primeiro a se iniciar e trata-se de uma droga citotóxica inibidora da síntese de DNA, porém não recomendado em mulheres em idade fértil pela teratogenicidade. A acicretina é um derivado do ácido transretinoico, indicada principalmente na psoríase pustulosa generalizada. E a ciclosporina que inibe a produção de IL-2 pelos linfócitos T, é a primeira escolha de tratamento na psoríase eritrodérmica e indicada também na psoríase grave em gestantes.
Os imunobiológicos também são opções terapêuticas, e devem ser utilizados na psoríase grave que não teve boa resposta aos medicamentos clássicos. Alguns imunobiológicos utilizados para tratar a psoríase são etarnecepte, infliximabe, adalimumabe e ustekinumabe.
Anualmente, no mês de outubro, a Sociedade Brasileira de Dermatologia realiza uma Campanha Nacional de Conscientização da Psoríase, visando combater o preconceito e melhorar a qualidade de vida das pessoas portadoras da doença.
Bons estudos e até a próxima!
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