O que é a artrite reumatoide?
Você provavelmente conhece ou já viu alguém com artrite reumatoide, principalmente nas fases tardias da doença, onde o envolvimento articular leva a sinais clássicos da doença e facilmente percebidos.
Quando o paciente diz: “eu tenho reumatismo”, a AR pode ser a causa. É claro que nem sempre o paciente já tem deformidade, ele pode estar em um quadro inicial da doença, e os sintomas são outros, como veremos hoje.
Por que a artrite acontece?
Para entendermos os sinais da doença, é importante que compreendamos alguns aspectos da fisiopatologia.
A AR, sendo uma doença autoimune, é desencadeada quando o indivíduo possui fatores genéticos e fatores ambientais. Um fator genético descrito é a presença do gene HLA DRB1.
Já entre os fatores ambientais, que podem ser vários, temos alguns importantes como as infecções, pois, sabe-se que alguns microrganismos podem mimetizar estruturas próprias do nosso organismo, e assim, quando o corpo entra em contato com esse microrganismo e desenvolve uma resposta a ele, essa resposta imunológica atua contra o microrganismo, mas atua também contra as estruturas que são “semelhantes” a ele – nesse caso, principalmente as estruturas articulares.
Um outro fator ambiental importante é o tabagismo, pois promove a citrulinização de peptídeos de arginina, os quais participam do desenvolvimento da doença.
Após ser desencadeada, inicia-se então o processo inflamatório nas estruturas articulares. Células do sistema imune como os linfócitos e macrófagos dirigem-se à articulação, além dos anticorpos produzidos pelos plasmócitos (o linfócito B se diferencia em plasmócito).
Ao falar em anticorpos não podemos deixar de falar de alguns deles que são importantíssimos no decorrer da doença, que são o fator reumatoide e o anti-CCP. O fator reumatoide é um anticorpo IgM, na maioria das vezes, reagindo contra a fração Fc de uma IgG, e assim formam imunocomplexos (IgM + IgG) – complexo esse conhecido como Fator reumatoide. Já o anti-CCP é um anticorpo contra peptídeos citrulinados cíclicos.
Todos esses elementos, linfócitos, macrófagos, neutrófilos e anticorpos, migram para a articulação e iniciam então uma resposta imunológica contra as estruturas ali presente, sendo os principais alvos a membrana sinovial e a cartilagem articular.
A membrana sinovial devido ao processo inflamatório sofre espessamento, formando o pannus, que começa a lesar estruturas vizinhas. Além disso, há a produção de metaloproteinases que destroem ossos, cartilagem e tendões.
“Mas, por que entender tudo isso?” Compreender como se dá o processo facilita o entendimento dos sinais e sintomas da doença. Agora será mais fácil entender o motivo pelo qual ocorrem tantas deformidades pela AR, pois vimos o que promove essa destruição.
E agora vamos ao principal objetivo da nossa abordagem hoje: os sinais e sintomas da artrite reumatoide.
Quais são os principais sintomas da artrite reumatoide?
A AR reumatoide, como já vimos, provoca uma inflamação crônica articular.
Essa doença é caracterizada por ser uma poliartrite (acomete mais de 3 articulações), simétrica, e acomete principalmente as pequenas articulações das mãos (exceto as interfalangeanas distais – não se esqueça disso – a AR tende a preservá-las), punhos, e os pés também podem ser acometidos (especialmente as metatarso-falangeanas). Outras articulações também podem ser acometidas como a coluna cervical (é a única porção da coluna acometida pela AR) e a ATM (Articulação Temporomandibular), mas em menor frequência.
Um sintoma importantíssimo é a dor articular, lembre-se que há um processo inflamatório, e a dor é um sinal clássico da inflamação.
A rigidez matinal prolongada > 1 hora também é um sintoma característico. Essa rigidez é notada ao acordar e melhora após algum tempo com o movimento, mas como dito, sua duração é prolongada.
Quais são os principais sinais da artrite reumatoide?
Figura 1: Essas fotos demonstram o processo evolutivo da artrite reumatoide. Na primeira imagem temos um paciente com artrite reumatoide em estágio inicial onde ainda não há deformidades. Na segunda imagem já é notável as deformidades nos dedos e o aumento do volume articular. Na terceira imagem, observem o elevado grau de deformidades, há um grande desvio ulnar e as articulações se encontram com volume aumentado.
Os sinais clássicos da artrite reumatoide são encontrados em fases mais tardias da doença, onde as deformidades aparecem devido à destruição das estruturas articulares. Vamos usar muitas analogias clássicas, que facilitam o entendimento, e você não vai esquecer!!
O aumento do volume articular é um dos sinais mais encontrados, independente da fase da doença, pois, devido ao processo inflamatório ocorre aumento de líquido sinovial, hipertrofia da sinóvia e espessamento da cápsula articular. Esse é o principal sinal. E ao examinar as articulações acometidas, é relatado aquele principal sintoma da AR, que é a dor articular.
O desvio ulnar dos dedos é também um sinal importantíssimo e facilmente reconhecível, porém tardio da doença. Os dedos se encontram desviados para o lado da ulna.
Figura 2: Observe a presença de inflamação nas articulações do punho, metacarpo falangeanas, e interfalangeanas proximais. Nessa imagem já pode ser visto também o desvio ulnar dos dedos. (Laboratoires Servier / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)
Figura 3: Note o desvio ulnar dos dedos e o aumento do volume articular. (Laboratoires Servier / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0))
Outra deformidade presente nos quadros tardios da artrite reumatoide é o “pescoço de cisne”. Essa deformidade é decorrente de uma hiperextensão das interfalangeanas proximais e flexão das interfalangeanas distais.
Figura 4: “Por que tem um cisne em um artigo de artrite reumatoide?” Observe bem o pescoço do cisne e sua curvatura final. Os dedos dos pacientes podem apresentar uma deformidade semelhante.
O paciente pode apresentar também deformidade em “abotoadura” ou “boutonnière” onde ocorre o contrário da deformidade em pescoço de cisne. O dedo em abotoadura é decorrente de hiperflexão das interfalangeanas proximais e hiperextensão das interfalangeanas distais.
Figura 5: Como falamos anteriormente, duas importantes deformidades são os dedos em pescoço de cisne e em botoeira (abotoadura ou boutonnière). Na deformidade em pescoço de cisne podemos ver a hiperextensão da interfalangeana proximal e a flexão da interfalangeana distal. Já na deformidade em abotoadura ocorre o inverso, hiperflexão da interfalangeana proximal e hiperextensão da interfalangeana distal.
Como conversamos, os punhos também são locais comuns de serem acometidos pela artrite reumatoide. E, nos punhos pode surgir um sinal, uma deformidade, que é o punho em dorso de camelo.
Figura 6: Os punhos sofrem deformidades, com um grande aumento de volume, e se apresentam em um formato semelhante ao dorso do camelo.
Todas essas deformidades levam o paciente a uma limitação funcional, ou seja, dificuldade em realizar suas atividades diárias, como pegar objetos, e quaisquer outras atividades que envolvam a movimentação das mãos.
Mas as mãos não são as únicas acometidas.
Outro local que pode ser acometido, são os joelhos. Com o aumento de líquido sinovial na articulação do joelho, um derrame articular, a patela pode ficar flutuando no líquido, e assim, ao ser palpada percebe-se que ela afunda no líquido. Esse sinal é conhecido como o sinal da tecla, pois assim se movimenta como uma tecla de piano ao ser tocada.
Na artrite reumatoide pode ocorrer a formação de nódulos reumatoides, e esses podem estar nas mais diversas localizações, como pele, parênquima pulmonar, miocárdio, meninges, entre outros. Assim, a sintomatologia se dá de acordo com a localização do nódulo.
A artrite reumatoide só acomete articulações?
A resposta é não! Há também um envolvimento extra-articular. Os próprios nódulos reumatoides podem acometer diversos órgãos.
Pode ter acometimento ocular e nesses casos uma síndrome importante que pode estar associada é a Síndrome de Sjögren (ceratoconjuntivite seca – olhos ressecados, xerostomia – boca anormalmente seca, e aumento das glândulas parótidas).
Pode haver acometimento cutâneo principalmente pelos nódulos reumatoides, como falamos anteriormente. Outro quadro pode ser a vasculite podendo evoluir à processos necróticos.
Algumas alterações hematológicas podem ser notadas como anemia (redução do hematócrito – porcentagem de hemácias no sangue, e redução da hemoglobina), trombocitose (aumento da concentração de plaquetas) e leucocitose (aumento da concentração dos leucócitos).
Acometimento pulmonar, sendo frequente o derrame pleural pouco volumoso, sendo então pouco sintomático.
As estruturas cardíacas também podem ser acometidas, e o mais comum é que ocorra o acometimento do pericárdio, gerando uma pericardite. A presença de nódulos reumatoides no coração também pode gerar algumas complicações, pois os nódulos podem surgir nas válvulas ou no miocárdio, levando a distúrbios de condução e arritmias por alteração das fibras elétricas e doenças orovalvares.
E acometimento renal também pode ser observado, como, por exemplo, a amiloidose.
São muitas as manifestações, e esses não são os únicos acometimentos, são os principais.
Exames Complementares
Alguns exames podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico, lembrando que, tudo isso que já falamos aqui sobre os sinais e sintomas são essenciais, indispensáveis, para o diagnóstico.
O fator reumatoide pode ser dosado, e é encontrado em cerca de 80% dos pacientes com artrite reumatoide. Ele pode estar presente também em pessoas normais. Isso mostra que, apenas o resultado do exame não é o suficiente.
Outro anticorpo que pode ser dosado é o anti-CCP, que é mais específico do que o fator reumatoide.
Sendo uma doença inflamatória crônica, os marcadores de inflamação também estarão aumentados, e assim podem ser dosados o VHS (Velocidade de Hemossedimentação) e PCR (Proteína C Reativa).
O hemograma também é importante para avaliação de possíveis alterações hematológicas que podem ocorrer na artrite reumatoide, como vimos anteriormente.
A radiografia é um exame complementar importante, porém, quando alterado indica que a doença provavelmente já está em fase tardia. Como podemos ver, a radiografia abaixo é de um paciente com doença muito tardia apresentando diversas deformidades e destruição das estruturas articulares.
Figura 7: Radiografia da mão direita evidenciando intensa destruição das estruturas articulares. Na radiografia podemos ver diversas deformidades presentes, o que nos indica que se trata de um paciente com doença tardia. Bernd Brägelmann Braegel Mund Freundlicher Genehmigung do Dr. Martin Steinhoff / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)
Diagnóstico da Artrite Reumatoide
O diagnóstico é guiado pelos critérios do ACR (Colégio Americano de Reumatologia – EULAR (Liga Europeia Contra o Reumatismo) 2010.
Esses critérios foram desenvolvidos visando que o diagnóstico seja o mais precoce possível, fazendo com que o tratamento seja iniciado em um estágio inicial da doença a fim de prevenir as deformidades que aparecem na fase tardia da doença.
Diante de tais critérios percebemos a importância do exame clínico (anamnese e exame físico) para detectar a presença de artrite e o tempo de tal processo patológico, e a importância dos exames complementares (Fator reumatoide, anti-CCP, VHS e PCR).
Na tabela acima, cada critério está associado a uma pontuação específica. Para que a artrite reumatoide seja confirmada, é necessário o somatório de 6 ou mais pontos.
Por hoje é isso pessoal! Vimos aspectos muito importantes da artrite reumatoide, e principalmente os principais sinais e sintomas da doença, os quais são indispensáveis para o diagnóstico clínico. E a partir disso, conseguimos através de critérios pré-estabelecidos categorizar os pacientes como portadores ou não de artrite reumatoide.
Espero que tenham gostado e aprendido um pouco mais sobre essa doença importantíssima atualmente, ainda mais pelo aumento de sua prevalência ao longo dos anos.
REPOST: Jaleko
